事故调查报告内容:CCAR cost lost,immediate & root cause,accident & background,recommendation for recurrence
人为失误:MMMWA mistaken action,mistaken priority,mis-perception,wilfulness,lapse of attention
事故调查步骤:
1.收集信息和事实,从现场、目击者、记录等
2.分析并辨识直接原因和根本原因
3.辨识风控措施,通过风控层级排除法
4.确保改善行动落实

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