几乎所有的重要工具都有『黑匣子』。黑匣子的存在,主要用于寻找事故原因,从而持续改进。重要的设备设施几乎都有类似的装置,久而久之,设备改进反而成了其次,而把追责放在第一位。这是一个奇妙的变化:结果和预期十万八千里。等闲变却故人心,却道故人心易变。

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